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微創黃斑前膜矯視宜早不宜遲

 

  黃斑前膜曾經是一種令人聞風色變的眼疾,由於以前診斷儀器沒有那麼先進,不少患者未能及時被診斷出患上此病,所以較遲才接受治療及手術,加上手術儀器和技術上的限制,手術效果往往不太理想。於是便形成了一種惡性循環:病人一般太遲才做手術,以致手術效果不理想。由於手術效果不太理想,使更多病人對手術敬而遠之,推遲接受手術的時間,最終使手術效果更下一成。隨著現時醫療技術的進步和儀器的改良,特別是光學相干斷層掃描器(OpticalCoherenceTomography,OCT)的廣泛使用及微創玻璃體切除及其他手術上的發展,更多患者能在患病初期被診斷出患上黃斑前膜並接受手術治療,得到不錯的手術效果。其實只要能及早發現,並接受適時手術,患上黃斑前膜也不用怕。
 

微創玻璃體切除術
林順潮指使用微創玻璃體切除術及特別的染色劑協助剝除內置膜,
可令黃斑前膜手術更安全和效果更好。

 

  黃斑點與黃斑前膜

 

  黃斑點位於視網膜中心的位置,是感光細胞密度最高的區域,我們的中心視力(CentralVersion)正常與否便是取決於黃斑點的健康狀況。有健康的黃斑點,我們才能清楚觀察物件的細節及進行如閱讀或看電視等的活動。如果黃斑點不健康,我們的中心視力會下降,出現暗點或黑影,或出現視物變形。

 

  黃斑前膜是形成於視網膜黃斑點表面的一層纖維膜,屬玻璃體和視網膜交界部的疾病。此薄膜質地無常,厚薄不一,與視網膜粘連的程度亦因人而異。

 

  黃斑前膜的病因

 

  黃斑前膜的病因可分為原發性和繼發性。

 

  原發性主要是因為眼睛退化,就好像年老皮膚出現皺紋一樣,多見於五十歲以上的成年人,尤其是曾出過後玻璃體脫落的患者,因此黃斑前膜被視為是老年退化性疾病之一。最近有研究顯示,30歲以上的中國成年人有3.4%患有黃斑前膜,當中的20%更是雙眼皆患有此病。除年齡因素外,近視會增加患上黃斑前膜的風險。

 

  繼發性病因一般為眼內炎症或其它血管性疾病所致,如深近視、糖尿病視網膜病、視網膜血管性疾病、曾出現視網膜撕裂或視網膜脫離和累及眼球後部的炎症反應等。有些則是手術創傷反應的結果。也有些是由視網膜冷凍或激光治療的熱效應引起。此外,眼球外傷亦可是其中一個病因。

 

  黃斑前膜的分類及病徵

 

  根據薄膜的外貌,黃斑前膜可分為三級:

 

  零級(早期):呈現透明,好像玻璃紙(Cellophane)一樣,患者可以全無病徵,只在眼科例行檢查中被發現。

 

  一級(中期):呈現皺紋,使視力輕微下降,影像輕微扭曲(圖一)。

 

中期黃斑前膜患者的眼底照

  中期黃斑前膜患者的眼底照,半透明的纖維膜(藍色箭咀)牽扯著視網膜血管,使血管被拉直、扭曲和變形。

  二級(晚期):變厚並呈現灰白色,不再透明。膜慢慢收縮,使皺紋更多,並牽引、拉長或扭曲視網膜的血管。

 

  早期的黃斑前膜雖然可以沒有任何症狀,但隨著病情的發展,黃斑前膜患者可以出現不同程度的病徵,包括:(1)視力下降,尤其在閱讀或需要用上精細中央視力的時候;(2)影像出現變形、縮小或放大;(3)單眼性複視及(4)暗點;嚴重者還會出現(5)黃斑水腫。

 

  病向淺中醫,病人如出現以上病徵,尤其是影像有變形的情況,便要及早找眼科醫生作詳細的檢查。
 

 

  黃斑前膜的診斷

 

  黃斑前膜可於臨床眼底檢查時被診斷出來,病人在放大瞳孔後,醫生會用特別的眼底鏡檢查眼底。如需要進一步了解黃斑前膜的厚薄﹑範圍及患者有沒有出現黃斑水腫的情況,便要用上眼底螢光素血管造影術(FundusFluoresenceAngiography,簡稱FFA),先把螢光素透過靜脈注射打入血管,待螢光素流到眼底時便用特別的相機拍下眼底照,部份病人更會對螢光素有敏感反應,可以出現嚴重不適。隨著醫學儀器的進步,現在醫生可選用OCT掃描(圖二),不但能準確量度黃斑前膜的厚薄及水腫的情況,更能精確地檢驗出其他眼部問題,及早就醫。而且整個檢驗過程中,眼睛毋須接觸到儀器,使檢查更安全舒適,因此現時OCT已漸漸取代了FFA。

 

  光學相干斷層掃描(OCT):

光學相干斷層掃描(OCT)      光學相干斷層掃描(OCT)

  左圖為早期黃斑前膜(紅色箭咀)患者,黃斑點正常凹位(白色箭咀)仍然清晰可見。

          右圖為晚期黃斑前膜(紅色箭咀)患者,凹位(白色箭咀)因黃斑水腫而消失並開始凸起。

 

  最新的黃斑前膜手術

 

  現時並沒有任何可有效治療黃斑前膜的藥物,手術可謂唯一出路。但何時才是接受手術的最佳時機,不同的眼科醫生可能持有不同的意見,國際上還沒有統一標準。由於黃斑前膜許多時都會黏附著黃斑點上的視覺感光細胞,分離過程或會破壞到黃斑點的細胞組織,不少醫生也主張病人待病情發展至中至後期才接受手術。但這時,由於病人的視力已顯著下降,影像扭曲和黃斑水腫的情況也日益嚴重,太遲做手術效果通常會不理想,而且更有一定的復發風險,病人接受手術的意欲也相對降低。近期隨著醫學的進步,黃斑前膜手術可透過微創方式進行玻璃體切除手術(ParsPlanaVitrectomy),傷口毋須縫線;除了剝除黃斑前膜外,有不少眼科醫生更加入剝除內置膜(InternalLimitingMembrane)的一步,有研究顯示剝除內置膜可減低黃斑前膜復發的機會,手術效果也可能更佳,而且愈早接受手術,完全清除黃斑水腫及使黃斑點回復原貌的機會也愈高。但由於內置膜不但透明,而且還十分薄,手術難度其實相當高,幸好現今有特別的染色素把內置膜染色,增加其能見度,大大提高了手術的安全系數。

 

  手術大解構

 

  手術可分為三個步驟:

  步驟一:使用微型玻璃體切除儀切除玻璃體。(見圖三)
 

微型玻璃體切除儀切除玻璃體
 

  步驟二:用微型鉗子放入眼內,直接剝除前膜。

  步驟三:用特別的染色素例如BrilliantBlue把內置膜染色,再用微型鉗子把它剝除。(見圖四)
 

特別的染色素
 

  由於病人的黃斑前膜厚度及質地因人而異,在剝除前膜時,醫生會遇上不同的情況。有些病人的黃斑前膜薄薄一片,輕輕地蓋在黃斑點前,醫生毫不費力地便能把它剝下;有些病人的黃斑前膜十分易碎,要逐少逐少地剝下,考驗醫生的技術與耐性;也有些病人的黃斑前膜緊緊粘連著黃斑點,醫生需要小心巧妙地把它剝下,避免傷及黃斑點。

 

  手術的風險

 

  以「先苦後甜」來形容微創黃斑前膜手術也絕不為過,病人一般在手術後初期的視力比手術前還要差,需要數星期才能回復至與手術前相約的水平;其後數個月內,不少病人的視力會慢慢提升至超越手術前的水平,影像扭曲及黃斑水腫的康復情況也相類似。整體而言,大部分病人在接受手術後視力最終有明顯的改善,只有甚少病心有視力變壞的情況。病向淺中醫,適時接受手術可根治黃斑前膜,並得到較佳的手術效果。

  

  有問必答

 

  讀者何小姐現時已二十多歲,自幼患有斜視及弱視,一直沒有理會,現在接受治療還有用嗎?

 

  視力系統一般到六歲發展便已成熟,因此,弱視在七至十二歲時已較難醫治,基本上,十二歲過後,弱視更是難以醫治。但也有一些個案,弱視患者不幸好的眼睛失明了,患有弱視的眼睛視力出現大躍進。

  不論是兒童或成年人,一樣可以透過手術調節肌肉的鬆緊來矯正斜視,而成年人更可選擇局部麻醉來進行手術,比起全身麻醉來說,對身體造成的風險大大減低。